Fecha Solicitada *

MM

DD

YYYY

Actualmente hospitalizado? *

S

N

Fecha de Nacimiento

MM

DD

YYYY

Número de teléfono del pediatra

(###)

###

####

Nombre del Paciente *

First Name

Last Name

Fecha de diagnóstico

MM

DD

YYYY

Alguna discapacidad fisica?

S

N

Nombre del Padre/Guaradián *

First Name

Last Name

Direccion *

Address 1

Address 2

City

State/Province

Zip/Postal Code

Country

Teléfono *

(###)

###

####

Autorización para divulgar información médica Es posible que Chasin A Dream Fundación deba comunicarse con otras organizaciones en un esfuerzo por apoyar a su hijo y su familia. La aceptación a continuación nos permite hablar o escribir por mensaje de texto o correo electrónico a organizaciones y proveedores de atención médica en su nombre para brindar el apoyo más completo que podamos. Al aceptar a continuación, autoriza voluntariamente la divulgación de salud, incluidas las condiciones delicadas. Esta autorización permanecerá vigente hasta que retire mi permiso, lo cual puede hacerse en cualquier momento.

Acepto

Por la presente, solicitamo/solicitamos participar en los programas de Chasin A Dream Fundación que incluyen, pero no se limitan a: programa de mochila de hospital, asistencia financiera, asistencia de juguetes navideño/tarjetas de regalo. También otorgó a Chasin A Dream privilegios completos de fotográficos/medios de mi hijo para que se utilicen con fines benéficos. Nosotros/yo entendemos que a NINGÚN solicitante se le negarán servicios ilegalmente debido a su género, raza, color, credo, origen nacional, altura o peso. Es política de Chasin A Dream cumplir con todas las leyes federales y estatales, incluidas las leyes que definen y prohíben la discriminación por motivos de edad o discapacidad. Nosotros/yo liberamos a Chasin A Dream de cualquier responsabilidad que pueda surgir de mi/nuestra participación en los programas. Además, aceptó que está comunicado también cubre e incluye todas las lesiones, daños, accidentes, y responsabilidades desconocidas, imprevistos, imprevistos e insospechadas y sus consecuencias, así como aquellos ahora revelados y conocidos por mi. Cualquier disposición de las ley, estatutos o reglamentos de cualquier tipo que dispongan en sustancia que agrada no se extenderá a reclamos, demandas, lesiones o daños, pérdidas o responsabilidades, que son desconocidas o insospechadas por las personas firmantes de este comunicado por el presente renuncian. *

(Nosotros/yo) hemos/he léido y entendido lo anterior.